在門診，我最常遇到的兩個現實問題：
- 病人吃 statin 出現肌肉痠痛，越吃越害怕，最後乾脆停藥
- LDL-C 老是降不下來，指南的目標與真實世界之間有落差
bempedoic acid（商品名：Nilemdo／Nexletol）是一顆每天一次的口服藥，作用在膽固醇合成路徑上游的 ATP-citrate lyase。
重點只有一句話：在肝細胞被活化，在骨骼肌幾乎不被活化，所以較不容易引發肌肉相關不適。對於 statin 不耐受或已用到最大耐受劑量仍未達標的高風險族群，這是一個務實的選擇。
為何比較不會痠痛？
- 它是「前藥」，需要經由肝臟的 ACL（更精確是 ACSL1 等酵素參與）轉成活性型
- 肌肉細胞裡缺乏這個關鍵活化步驟
- 結果：在肝臟抑制膽固醇合成、降低 LDL-C，但不太干擾骨骼肌代謝，所以肌痛風險接近安慰劑水準。
Clear試驗，重點一口氣看懂
- CLEAR Harmony／CLEAR Wisdom：在最大耐受 statin 基礎上，再降 LDL-C 約 17–20%，安全性輪廓穩定
- CLEAR Serenity／Tranquility：在 statin 不耐受族群，單用或合併 ezetimibe 仍有約 20% 降幅，hs-CRP 同步下降
- CLEAR Outcomes（關鍵）：針對 statin 不耐受且高風險病人，MACE 風險比 0.87，約 13% 相對風險下降，實證「不只降數字，也降事件」。
它不只是「替代品」，而是有心血管終點獲益證據的口服方案。
臨床怎麼用
- 誰適合
- statin 不耐受（肌痛、反覆停藥、只能使用極低劑量）
- ASCVD 或極高風險且 LDL-C 未達標
- 抗拒打針、暫時不考慮 PCSK9 抑制劑者
- 怎麼配
- 單用可降 LDL-C 約 17–28%
- 與 ezetimibe 合併，降幅可達 40–50% 左右
- 與低劑量 statin 並行也可行（針對能勉強耐受者）
- 監測與衛教
- 起始與 4–12 週追蹤：LDL-C、肝酵素、尿酸
- 有痛風史者需謹慎，必要時預先討論預防與處置
- 肌肉不適機率與安慰劑相近，可用來建立服藥信心
- 台灣現況
- 目前2025/11 屬於自費藥物，尚未健保，若未來有健保給付條件會隨時間更新
- 可先「短期處方」（例如 2 週到 1 個月），讓病人感受不良反應低、數值往下降，提升續用意願
醫師要知道：Clear outcome重點表格
inclusion criteria初級預防
| 條件 | 描述 |
| Reynolds 風險評分 | >30% |
| SCORE 風險 | >7.5% over 10-years |
| 糖尿病患者 | Type 1 或 Type 2 糖尿病患者，年齡 >65 歲（女性） 或>60歲（男性） |
| CAC 評分 | >400AU (agattiston units) 於過去任何時間 |
inclusion criteria次級預防
| 定義的疾病類別 | 具體定義 (符合一項即是) |
| CAD (冠狀動脈疾病) | * MI (無論 ST 段上升或非 ST 段上升心肌梗塞)，或 * 經皮冠狀動脈或外科冠狀動脈血管重建術，或 * 血管造影狹窄 ≥ 50% 於至少一條主要冠狀動脈 (原生或移植血管) |
| 有症狀的 PAD (周邊動脈疾病) | * PVD 伴有跛行或靜息肢體缺血症狀，ABI <0.9 或血管造影 (包括 CTA) 顯示 ≥ 50% 狹窄，或 * 周邊動脈血管重建術 (外科或經皮)，或 * 經影像學確認的腹主動脈瘤或主動脈瘤修復術，或 * 由於 PVD 導致的下肢截肢 |
| 動脈粥樣硬化性腦血管疾病 | * 缺血性中風，或 * 頸動脈內膜切除術、頸動脈支架置入術，或經頸動脈超音波或血管造影確定的頸動脈狹窄 >70% |
Non-Statin LDL-C Lowering Therapies 心血管事件比較
| Therapy | 3-Component MACE | Nonfatal MI |
| Ezetimibe | 0.90 | 0.87 |
| Evolocumab | 0.80 | 0.73 |
| Alirocumab | 0.86 | 0.86 |
| Bempedoic Acid | 0.85 | 0.73 |
